Tooltip

Vorbestellung

Sie haben Medikamentenvorbestellung mit Rezept ausgewählt.

Bitte füllen Sie das unten aufgeführte Formular nach bestem Gewissen aus und senden Sie Ihre Vorbestellung direkt an uns.

Felder, die durch ein * gekennzeichnet sind, müssen von Ihnen ausgefüllt werden (Pflichtfeld).

  • Ihre Vorbestellung ist spätestens am nächsten Arbeitstag um 14:30 abholbar
  • Sollte ein Artikel nicht lieferbar sein, so erhalten Sie eine Nachricht von uns.
  • Das Originalrezept muß bei Auslieferung, vor Übergabe des Medikamentes, übergeben werden.
  • Wir werden Ihre Vorbestellungen zwei Wochen in unserer Apotheke für Sie bereit halten.

Rezeptformular
Rezepttext *:

aut idem: (Was ist das?)
Medikament 1:   Medikament 2:   Medikament 3:

Art Ihrer Krankenkasse *:

Kassenummer (nur gesetzlich *):

Befreiung von Zuzahlungen *:

Ihre Daten
Firma:
Nachname *:
Vorname *:
Straße u. Hausnummer *:
PLZ/Ort *
/
Telefon (tagsüber) *:
Telefon (abends):
E-Mail *:

Zusätzliche Anmerkung
Anmerkung:

Abholung *
am um Uhr

Wie wollen Sie weiter verfahren?


Apotheke im City-Park · Steingasse 1b · 91217 Hersbruck            Telefon: (0 91 51) 9 08 95-0 · Telefax: (0 91 51) 9 08 95-10 ·
Kontakt   ·   Datenschutz   ·   Impressum